• Informator
•  | Poczekalnia
•  | Zdrowy Mieszczanin
•  | Doniesienia Listonosza

Cukrzyca w ciąży, mimo ogromnych postępów w diagnostyce i leczeniu, nadal stanowi poważny problem, zarówno w zakresie przebiegu tej choroby, przebiegu ciąży i prawidłowego rozwoju płodu. Ocenia się, że około 0,2-0,3% wszystkich ciąż jest powikłanych cukrzycą występującą przed zajściem w ciążę, a w 3-6% ciąż objawy cukrzycy występują po raz pierwszy w trakcie ciąży. Ponieważ stale zwiększa się liczba ludzi chorych na cukrzycę (choroba cywilizacyjna), rośnie więc także liczba ciężarnych z cukrzycą (również dzięki możliwości utrzymywania glikemii na stabilnym poziomie, co ułatwia zapłodnienie). Paradoksalnie dzięki osiągnięciom nowoczesnej medycyny problem ciężarnych chorych na cukrzycę narasta, wymaga odpowiedniej diagnostyki i szczególnego prowadzenia ciąży.

Ze względu na patogenezę i różny przebieg kliniczny cukrzycę dzielimy na pierwotną i wtórną. W cukrzycy pierwotnej wyróżniamy:

• typ I – cukrzyca insulinozależna (IDDM)
• typ II – cukrzyca insulinoniezależna (NIDDM)
  • skojarzona z otyłością
  • bez otyłości
  • cukrzyca osób młodych (MODY)
  • cukrzyca ciężarnych (GDM) - jest to nietolerancja węglowodanowa o różnym nasileniu, która wystąpiła po raz pierwszy w ciąży lub została po raz pierwszy w tym okresie rozpoznana. Zespół ten określono mianem cukrzycy ciężarnych z uwagi na zagrożenie, jakie stanowi dla płodu, oraz na możliwość wystąpienia cukrzycy u matki w późniejszym okresie życia (u 50% kobiet, u których stwierdzono w czasie ciąży cukrzycę ciężarnych, cukrzyca jawna rozwija się w ciągu 10-15 lat).

Cukrzyca wtórna występuje w przebiegu różnych chorób lub w wyniku działania czynników szkodliwych:

• przewlekłe choroby trzustki, zapalne lub torbielowate
• zaburzenia hormonalne, które polegają na zwiększeniu stężenia hormonów działających antagonistycznie w stosunku do insuliny
• hyperglikemia wywołana lekami
• cukrzyca uwarunkowana genetycznie
• cukrzyca uwarunkowana wadliwym żywieniem

Cukrzyca typu I – insulinozależna występuje w 0,1-0,4% ogólnej populacji, w różnych grupach wiekowych, ale zaczyna się poniżej 30 roku życia. Wysokie poziomy cukru u ciężarnej, szczególnie w pierwszych trzech miesiącach ciąży mogą prowadzić do wad rozwojowych płodu lub poronień. Częstość występowania dużych wad wrodzonych u dzieci matek z cukrzycą (niewyrównaną) wynosi około 10% i jest 2 do 3 razy wyższa niż w ogólnej populacji ciężarnych. Są one przyczyną około 40% wszystkich zgonów okołoporodowych w tej grupie dzieci.
Ciąża zmienia przebieg cukrzycy, a cukrzyca pogarsza wyniki położnicze. utrzymywanie stężenia glukozy we krwi na wyrównanym poziomie ma ogromne znaczenie dla prawidłowego przebiegu ciąży oraz rozwoju płodu.
Głównym czynnikiem regulującym metabolizm węglowodanów jest insulina, jej niedobór powoduje podwyższenie poziomu cukru w surowicy krwi (hyperglikemia) oraz jego wydalanie wraz z moczem przez nerki (glikozuria).

Wpływ ciąży na przebieg cukrzycy
W cukrzycy już istniejącej, w I trymestrze ciąży obserwuje się poprawę tolerancji węglowodanów i zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę głównie dzięki pobieraniu przez płód glukozy i aminokwasów. W II i III trymestrze przemiana węglowodanów stopniowo pogarsza się i zwiększa się zapotrzebowanie na insulinę – w granicach 50–70 %. W ostatnich tygodniach ciąży zapotrzebowanie to wyraźnie zmniejsza się w skutek zwiększonego wydzielania insuliny przez płód.
W ciąży u chorych na cukrzycę ze zmianami naczyniowymi obserwuje się postęp niektórych przewlekłych powikłań cukrzycy, szczególnie ocznych oraz nerkowych. Konsekwencją tych powikłań może być pogorszenie a nawet utrata wzroku, zakażenie dróg moczowych i nerek, stan przedrzucawkowy.

Wpływ cukrzycy na przebieg ciąży
U ciężarnej chorej na cukrzycę mogą pojawić się następujące komplikacje:

• poronienie występuje znacznie częściej u kobiet chorych na cukrzycę
• nadciśnienie i stan przedrzucawkowy, 2 do 3-krotnie częściej niż u zdrowych ciężarnych.
• infekcje dróg moczowych występują dwukrotnie częściej.
• poród przedwczesny – 2-3-krotnie częściej
• wielowodzie
• odsetek cięć cesarskich sięga 50-60%

Wpływ cukrzycy na rozwój płodu i stan noworodka
Cukrzyca u kobiety ciężarnej może wpływać również na rozwój płodu i stan noworodka. Do najczęstszych powikłań zaliczamy:

• umieralność okołoporodowa w przypadku braku prawidłowej opieki nad ciężarną jest znacznie zwiększona
• duże wady wrodzone dotyczą około 6 do 10% noworodków matek chorujących na cukrzycę przed ciążą. Najczęstsze wady to:

1. wady serca, kardiomiopatie
2. wady nerek
3. wady ośrodkowego układu nerwowego – wodogłowie, niedorozwój tkanki mózgowej. 

Wady te występują szczególnie u kobiet z cukrzycą z wysokimi poziomami cukru przed ciążą oraz w pierwszych 7 tygodniach jej trwania.

• makrosomia, czyli nadmierny wzrost wewnątrzmaciczny płodu, któremu można zapobiec przez optymalne wyrównanie cukrzycy.
• hypotrofia czyli wyraźne cechy opóźnienia rozwoju płodu i mała masa ciała, zdarza się u matek z cukrzyca długo trwającą i zaawansowanymi zmianami naczyniowymi.
• dojrzewanie płodów matek chorych na cukrzyce jest opóźnione, co z częstszymi porodami przedwczesnymi wpływa na zwiększoną umieralność okołoporodową.

Cukrzyca insulinoniezależna – typ II
Jest to cukrzyca nie wymagająca leczenia insuliną, występuje u osób powyżej 30. roku życia. Spowodowana jest niewystarczającą ilością receptorów insulinowych w tkankach, aby zapewnić prawidłowy poziom glukozy we krwi. Stan ten nazywany jest również opornością na insulinę. Chorzy z tym typem cukrzycy mają charakterystyczną sylwetkę w kształcie jabłka. Wiąże się to ze zwiększoną ilością tkanki tłuszczowej na brzuchu, która osłabia wrażliwość na insulinę receptorów insulinowych znajdujących się w dużej ilości w mięśniach prostych brzucha. U chorych występuje zwiększony apetyt spowodowany nadmiernym uwalnianiem insuliny w odpowiedzi na podwyższone stężenie glukozy we krwi, co prowadzi do przyrostu masy ciała. Uważa się, że w cukrzycy typu II duże znaczenie ma czynnik dziedziczny. Jeżeli oboje rodziców choruje na cukrzycę typu II, ryzyko jej wystąpienia u dzieci sięga 60-75%. Jeśli u jednego z bliźniąt monozygotycznych rozwinie się cukrzyca typu II, drugie ma prawie 100% szans na wystąpienie tej choroby, podczas gdy w przypadku cukrzycy typu I prawdopodobieństwo sięga tylko 20-50%.

Cukrzyca ciężarnych (GDM)
Cukrzyca ciężarnych określa się nietolerancję węglowodanów o różnym natężeniu, która wystąpiła po raz pierwszy w ciąży lub została w tym okresie rozpoznana. Należy przyjąć, że część przypadków GDM stanowi początkowy etap rozwijającej się cukrzycy typu II. Przemawia za tym fakt, że 30-50% kobiet, u których w czasie ciąży rozpoznano cukrzycę ciężarnych, w ciągu 10 lat po porodzie dochodzi do wystąpienia jawnych objawów cukrzycy typu II.
Cukrzyca ciężarnych dotyczy około 2-8% ogółu ciężarnych. Niekorzystnym skutkiem cukrzycy ciężarnych (nierozpoznanej lub źle prowadzonej) może być zgon wewnątrzmaciczny płodu lub makrosomia (nadmierna wielkość lub masa płodu) której konsekwencją są urazy okołoporodowe oraz zwiększony odsetek cięć cesarskich wykonywanych w celu zapobieżenia tym urazom. Z tego powodu istnieje konieczność przeprowadzenia badań przesiewowych u wszystkich ciężarnych.
Komitet Ekspertów Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego zaleca następujący schemat postępowania, który stosowany jest powszechnie w Polsce od kilkunastu lat:

• po rozpoznaniu ciąży przez ginekologa należy oznaczyć w surowicy krwi stężenie glukozy na czczo. W przypadku wartości wyższej 105 mg% należy wykonać test obciążenia glukozą (75g). Ciężarne z rozpoznaną cukrzycą należy skierować do Regionalnego Ośrodka Diabetologiczno – Położniczego.
• u wszystkich ciężarnych między 24 a 28 tygodniem ciąży należy wykonać test doustnego obciążenia glukozą (50g) i oznaczyć stężenie glukozy we krwi w 60. minucie – przy wykonywaniu tego testu bez znaczenia jest pora dnia i czas jaki upłynął od ostatniego posiłku (tzn. że ciężarna nie musi być na czczo i wykonuje się oznaczenie poziomu cukru tylko w 60. minucie po doustnym zażyciu 50g rozpuszczonej w wodzie glukozy – dla celów tego testu nie ma potrzeby wykonania oznaczenia poziomu cukru na czczo, do czego często nakłaniają laboratoria).

Interpretacja tego testu oraz postępowanie jest następujące:

• stężenie glukozy w surowicy krwi, oznaczone 60 minut po zażyciu 50g glukozy, poniżej 140 mg% jest wartością prawidłową. Przy poziomach cukru między 140 a 180 mg% należy wykonać test obciążenia 75g glukozy. Nieprawidłowy wynik testu po obciążeniu 75g glukozy lub stężenie glukozy powyżej 180 mg% po obciążeniu 50g glukozy jest wskazaniem do skierowania pacjentki do Ośrodka Diabetologiczno – Położniczego.
• jeżeli test przesiewowy (obciążenie 50g glukozy) jest nieprawidłowy, a wynik testu diagnostycznego (obciążenie 75g glukozy) jest prawidłowy – należy wykonać w 32. tygodniu ciąży ponowny test diagnostyczny.

dr n. med. Stanisław Skublicki, ginekolog, 03-09-2009, zdrowemiasto.pl (arch. 2005)

Zdrowy Mieszczanin | Alergologia | Chirurgia naczyń | Dermatologia | Gastroenterologia | Ginekologia | Interna | Kardiologia | Kosmetologia | Laryngologia | Medycyna estetyczna | Onkologia | Ortopedia | Psychiatria | Proktologia | Seksuologia | Stomatologia | Urologia