„Teranostyka, holistyczna medycyna precyzyjna, doskonale służy pacjentom”
POCZEKALNIA. Rozmowy
prof. Leszek Królicki, konsultant krajowy w dziedzinie medycyny nuklearnej
Stan medycyny nuklearnej jest jednym ze wskaźników rozwoju medycyny jako takiej. W Polsce mamy możliwości diagnozować i leczyć chorych zgodnie z ideą teranostyki, opartej na bezpieczeństwie, skuteczności, precyzji i zindywidualizowanym podejściu do pacjenta. W niektórych dziedzinach filozofia ta jest z sukcesem stosowana już dziś, w innych pacjenci czekają na zmiany przepisów lub wyniki zaawansowanych badań klinicznych. To przede wszystkim chorzy na raka prostaty, pacjentki z rakiem piersi, pacjenci ze szpiczakiem – wskazuje prof. Leszek Królicki, konsultant krajowy w dziedzinie medycyny nuklearnej.
Panie Profesorze, jak wskazuje Polskie Towarzystwo Medycyny Nuklearnej, ważnym trendem w dziedzinie medycyny nuklearnej i wielu innych dyscyplinach klinicznych,jest teranostyka. Skąd wywodzi się i na czym polega to podejście?
Warto zacząć od tego, że na przestrzeni lat podejście do leczenia ulegało zmianom. W XVIII-XIX wieku dominowała „medycyna przy łóżku pacjenta”, kiedy lekarz badał pacjenta i traktował chorego, ale także jego problemy, jako całość. Upatrywano jednej zasadniczej przyczyny wszystkich chorób i jednego uniwersalnego remedium, które zadziała na wszystkie objawy.
Pod koniec XIX i na początku XX wieku pojawiło się pojęcie „medycyny szpitalnej”. W tej filozofii zakładano, że ponieważ człowiek jest zbudowany z poszczególnych narządów, to chory jest określony narząd, a nie cały organizm, dlatego należy skoncentrować wysiłki na leczeniu tylko zmienionego chorobowo narządu.
Następnie okazało się, że narządy są zbudowane z tkanek i komórek, a więc to one powinny być celem leczenia. Powstało pojęcie „medycyny molekularnej” czy „medycyny laboratoryjnej”. Stanowiła ona pierwszy przyczynek do medycyny precyzyjnej, ale jednocześnie zatraciła z pola widzenia pacjenta. Prof. N. D. Jewson ubolewał nad tym w swoich artykułach mówiąc, że wywiad lekarski, rozmowa z pacjentem stały się zaledwie dodatkiem do medycyny laboratoryjnej (Jewson, N.D. The disappearance of the sick-man from medicalcosmology. 1976, Sociology).
Takie podejście nie było skuteczne?
Podejście to było oczywiście skuteczne. Co więcej, pozwoliło na powstanie nowej idei w medycynie – „medycyny opartej na faktach”. Ale medycyna oparta na faktach zakłada, że dana procedura diagnostyczna czy lecznicza powinna być skuteczna u przeważającej liczby chorych - nie wyklucza grupy pacjentów, u których określona procedura spowoduje jedynie powikłania lub nie będzie efektywna. Te ograniczenia medycyny opartej na faktach spowodowały powstanie nowej kosmologii – „medycyny precyzyjnej”.
„Medycynę precyzyjną”, w której pacjent jest oceniany indywidualnie, zaczęto przeciwstawiać „medycynie opartej na faktach”, uwzględniającej udokumentowane statystycznie korzyści i populacyjną ocenę prawdopodobieństwa wystąpienia działań niepożądanych lub braku odpowiedzi na terapię.
Pod koniec lat 20. XX wieku starano się poszukiwać takich procedur medycznych, które już na etapie diagnostyki pozwalają na ocenę czy dana strategia terapeutyczna będzie u danego pacjenta bezpieczna i efektywna klinicznie. Narodziły się takie dyscypliny jak: metabolomika, genomika, proteomika, radiogenomika (rodzina – „omnics”). I teranostyka - połączenie diagnostyki i terapii. Pierwsze fundusze na rozwój tej nowej idei w medycynie przekazał Barak Obama w 2015 roku.
Na czym teranostyka polega w praktyce?
Jeden z autorów ujął tą procedurę w sposób szczególnie obrazowy – „lecz to, co widzisz i patrz, jak leczysz”. Samo pojęcie zostało sformułowane w 2002 roku przez J. Funkhousera, chociaż filozofia ta była stosowana znacznie wcześniej – zwłaszcza w medycynie nuklearnej. W teranostyce chodzi o to, by najpierw wykazać, że dany lek będzie skuteczny udanego chorego i dopiero wtedy wdrożyć określoną terapię z jego zastosowaniem. Jeżeli na etapie diagnostyki wykażemy, że dana cząsteczka gromadzi się w zmianie patologicznej, będziemy mieli przesłanki ku temu, żeby zakładać, że określony lek o takiej samej lub bardzo zbliżonej strukturze chemicznej rzeczywiście okaże się skuteczny w leczeniu danego chorego.
W jakich sytuacjach klinicznych stosowano to podejście?
Podejście teranostyczne towarzyszy medycynie nuklearnej już od lat 40. XX wieku, kiedy stosowano radioaktywny fosfor 32P w leczeniu białaczek, stront-89 (89Sr) w leczeniu przerzutów do kości, [131I] I-MIBG w leczeniu pheochromocytoma i neuroblastoma. W każdej z wymienionych procedur wykonywane jest początkowo badanie scyntygraficzne po podaniu swoistego znacznika i dopiero jeśli stwierdza się gromadzenie radiofarmaceutyku w obrębie zmiany chorobowej w odpowiednio dużym stopniu, podawana jest dawka lecznicza – czyli ta sama lub bardzo zbliżona substancja chemiczna, ale znakowana radioizotopem mającym na celu zniszczenie komórek chorobowych (emiterem promieniowania beta lub alfa).
A w jakich obszarach terarnostykama zastosowanie obecnie?
Podejście teranostyczne jest widoczne w różnych dziedzinach medycyny i w różnych jej aspektach, szczególnie w schorzeniach onkologicznych. Klasyczny przykład to weryfikacja wskazań do zastosowania chemioterapeutyku herceptyny. Historycznie wiadomo było, że herceptyna jest skuteczna w leczeniu raka gruczołu piersiowego, ale jedynie u części pacjentek. U około 20% chorych na raka piersi wyniki leczenia z zastosowaniem tego preparatu były rewelacyjne. U pozostałych wyniki były niezadowalające. Można powiedzieć, że stosując tę terapię narażano większość pacjentek na powikłania. Kiedy odkryto, że herceptyna działa na nowotwory, które wykazują obecność receptorów typu HER, można było zawęzić chorych do grupy, która z największym prawdopodobieństwem pozytywnie zareaguje na herceptynę.
Obecnie przed zastosowaniem omawianego chemioterapeutyku komórki nowotworowe pobrane w trakcie biopsji są badane pod kątem obecności receptorów typu HER. Trwają prace, by można było wykonać takie badanie in vivo - wiemy, że każdy przerzut nowotworowy może charakteryzować się inną ekspresją układów receptorowych. Pierwsze radiofarmaceutyki, które będą w tym celu stosowane, są obecnie na etapie badań klinicznych. Taka strategia pozwoli na pełne podejście teranostyczne w odniesieniu nie tylko do pojedynczej zmiany nowotworowej, ale do wszystkich przerzutów.
Czy można podać inny przykład?
Tak. Bardzo ciekawe są badania nad leczeniem odczynu zapalnego u chorych po zawale serca. Zawał serca (jego martwica) jest pewnego rodzaju wyzwalaczem różnego rodzaju procesów patologicznych w mięśniu sercowym. Martwica staje się dla organizmu ciałem obcym i powoduje reakcje obronne. Prowadzi między innymi do wystąpienia odczynu zapalnego. Odczyn zapalny ograniczony wyłącznie do okolicy martwicy jest typowym procesem, świadczącym o prawidłowym przebiegu gojenia. Jeśli jednak proces zapalny rozszerza się i obejmuje znaczną objętość prawidłowego mięśnia sercowego, staje się już procesem chorobowym, powodującym włóknienie zdrowej części miocardium. W takiej sytuacji włączenie leków przeciwdziałających nadmiernej reakcji zapalnej będzie świetnym przykładem zastosowania idei teranostyki w kardiologii.
Istnieją już przesłanki wskazujące, że możliwe będzie dokładne określenie zakresu procesu zapalnego z zastosowaniem metod radioizotopowych. Preparaty działające na tej samej zasadzie teranostycznej można zastosować także między innymi w ocenie schorzeń prowadzących do włóknienia płuc. To tylko wybrane obszary kliniczne, w których metody terano styczne będą stosowane w codziennej praktyce lekarskiej i będą istotnie wpływały na jakość życia pacjentów oraz ich bliskich.
Wskazał Pan Profesor na korzyści kliniczne z zastosowania podejścia teranostycznego w różnych kluczowych obszarach medycyny. Czy teranostyka jest także filozofią efektywną kosztowo?
Oczywiście! Dzięki temu, że już na pierwszym etapie procesu diagnostyczno-terapeutycznego wiemy, dla jakiej grupy chorych dane leczenie będzie właściwe, unikamy podawania nieskutecznego postępowania. Nie tracimy czasu na nieefektywne procedury i nie narażamy chorych na powikłania i ich leczenie. A leczenie powikłań związanych z zastosowaną procedurą medyczną bywa nie tylko czasochłonne, ale i kosztowne.
Z drugiej strony pacjenci, których od razu leczymy efektywnie, mają większą szansę na lepsze efekty terapii i lepszą jakość życia. Te aspekty przekładają się na większą aktywność społeczną i zawodową pacjentów. Także – gospodarczą. Nie do przecenienia jest wartość procedur z zakresu medycyny nuklearnej w stosowaniu teranostyki.
Na czym polega ta wartość?
Jak wspomniałem, radioizotopowe procedury teranostyczne polegają na stosowaniu w części leczniczej substancji znakowanych radioizotopem emitującym promieniowanie beta lub alfa. Substancja chemiczna jest nośnikiem radioizotopu, ma na celu swoiste połączenie się z komórką chorobową – tak, aby promieniowanie jonizujące emitowane przez radioizotop spowodowało zniszczenie komórek chorobowych. Promieniowanie beta działa na komórki położone w zasięgu dosłownie kilku milimetrów od miejsca emisji, natomiast promieniowanie alfa niszczy kilka/kilkanaście najbliższych komórek.
Oceniono, że uszkodzenie komórki patologicznej możliwe jest już po połączeniu się z nią zaledwie 10 cząsteczek radiofarmaceutyku. W przypadku chemioterapeutyku podobny efekt wywołuje dopiero działanie co najmniej 1000 cząsteczek leku na komórkę. Metody radioizotopowe są więc precyzyjne i skuteczne oraz możliwie oszczędzające prawidłowe tkanki.
Czy leczenie oparte na idei teranostycznej jest w Polsce stosowane, dostępne?
Jak wspomniałem, filozofia ta jest stosowana w wielu dyscyplinach klinicznych, ale bez wątpienia możemy i powinniśmy stosować ją szerzej. Obecnie stosowane jest leczenie między innymi nowotworów typu neuroblastoma u dzieci z zastosowaniem [131I] I-MIBG, przerzutów nowotworowych do kości w przebiegu raka prostaty z zastosowaniem Radu-223, guzów neuroendokrynnych z zastosowaniem znakowanych analogów somatostatyny, wybranych schorzeń tarczycy i raka tarczycy z zastosowaniem Jodu-131.
Mam nadzieję, że w najbliższym czasie będziemy mogli stosować podobną procedurę w leczeniu rozsianej formy raka prostaty. W tym przypadku stosowany jest szczególny peptyd – PSMA swoiście łączący się z komórkami nowotworowymi raka prostaty: po wykonaniu badania scyntygraficznego z zastosowaniem tego peptydu i wykazaniu, że gromadzi się on w odpowiednio dużym stopniu w zmianach przerzutowych raka, możliwe jest podanie radiofarmaceutyku znakowanego Lutetem-177 w celu terapeutycznym.
Duże wieloośrodkowe badanie kliniczne (VISION) wykazało znaczną skuteczność i bezpieczeństwo tej terapii w grupie chorych, u których dotychczasowe formy leczenia (hormonoterapia, chemioterapia) okazały się zawodne. Problem ten jest szczególnie istotny ze względu na dane epidemiologiczne. Rak prostaty jest drugim co do częstości zachorowań nowotworem występującym u mężczyzn. Trwają badania kliniczne nad zastosowaniem idei teranostyki w leczeniu szpiczaków, raka piersi, czerniaka, guzów mózgu, innych schorzeń nowotworowych.
Panie Profesorze, uprzejmie dziękuję za komentarz.
Rozmawiała Marta Sułkowska
Panie Profesorze, jak wskazuje Polskie Towarzystwo Medycyny Nuklearnej, ważnym trendem w dziedzinie medycyny nuklearnej i wielu innych dyscyplinach klinicznych,jest teranostyka. Skąd wywodzi się i na czym polega to podejście?
Warto zacząć od tego, że na przestrzeni lat podejście do leczenia ulegało zmianom. W XVIII-XIX wieku dominowała „medycyna przy łóżku pacjenta”, kiedy lekarz badał pacjenta i traktował chorego, ale także jego problemy, jako całość. Upatrywano jednej zasadniczej przyczyny wszystkich chorób i jednego uniwersalnego remedium, które zadziała na wszystkie objawy.
Pod koniec XIX i na początku XX wieku pojawiło się pojęcie „medycyny szpitalnej”. W tej filozofii zakładano, że ponieważ człowiek jest zbudowany z poszczególnych narządów, to chory jest określony narząd, a nie cały organizm, dlatego należy skoncentrować wysiłki na leczeniu tylko zmienionego chorobowo narządu.
Następnie okazało się, że narządy są zbudowane z tkanek i komórek, a więc to one powinny być celem leczenia. Powstało pojęcie „medycyny molekularnej” czy „medycyny laboratoryjnej”. Stanowiła ona pierwszy przyczynek do medycyny precyzyjnej, ale jednocześnie zatraciła z pola widzenia pacjenta. Prof. N. D. Jewson ubolewał nad tym w swoich artykułach mówiąc, że wywiad lekarski, rozmowa z pacjentem stały się zaledwie dodatkiem do medycyny laboratoryjnej (Jewson, N.D. The disappearance of the sick-man from medicalcosmology. 1976, Sociology).
Takie podejście nie było skuteczne?
Podejście to było oczywiście skuteczne. Co więcej, pozwoliło na powstanie nowej idei w medycynie – „medycyny opartej na faktach”. Ale medycyna oparta na faktach zakłada, że dana procedura diagnostyczna czy lecznicza powinna być skuteczna u przeważającej liczby chorych - nie wyklucza grupy pacjentów, u których określona procedura spowoduje jedynie powikłania lub nie będzie efektywna. Te ograniczenia medycyny opartej na faktach spowodowały powstanie nowej kosmologii – „medycyny precyzyjnej”.
„Medycynę precyzyjną”, w której pacjent jest oceniany indywidualnie, zaczęto przeciwstawiać „medycynie opartej na faktach”, uwzględniającej udokumentowane statystycznie korzyści i populacyjną ocenę prawdopodobieństwa wystąpienia działań niepożądanych lub braku odpowiedzi na terapię.
Pod koniec lat 20. XX wieku starano się poszukiwać takich procedur medycznych, które już na etapie diagnostyki pozwalają na ocenę czy dana strategia terapeutyczna będzie u danego pacjenta bezpieczna i efektywna klinicznie. Narodziły się takie dyscypliny jak: metabolomika, genomika, proteomika, radiogenomika (rodzina – „omnics”). I teranostyka - połączenie diagnostyki i terapii. Pierwsze fundusze na rozwój tej nowej idei w medycynie przekazał Barak Obama w 2015 roku.
Na czym teranostyka polega w praktyce?
Jeden z autorów ujął tą procedurę w sposób szczególnie obrazowy – „lecz to, co widzisz i patrz, jak leczysz”. Samo pojęcie zostało sformułowane w 2002 roku przez J. Funkhousera, chociaż filozofia ta była stosowana znacznie wcześniej – zwłaszcza w medycynie nuklearnej. W teranostyce chodzi o to, by najpierw wykazać, że dany lek będzie skuteczny udanego chorego i dopiero wtedy wdrożyć określoną terapię z jego zastosowaniem. Jeżeli na etapie diagnostyki wykażemy, że dana cząsteczka gromadzi się w zmianie patologicznej, będziemy mieli przesłanki ku temu, żeby zakładać, że określony lek o takiej samej lub bardzo zbliżonej strukturze chemicznej rzeczywiście okaże się skuteczny w leczeniu danego chorego.
W jakich sytuacjach klinicznych stosowano to podejście?
Podejście teranostyczne towarzyszy medycynie nuklearnej już od lat 40. XX wieku, kiedy stosowano radioaktywny fosfor 32P w leczeniu białaczek, stront-89 (89Sr) w leczeniu przerzutów do kości, [131I] I-MIBG w leczeniu pheochromocytoma i neuroblastoma. W każdej z wymienionych procedur wykonywane jest początkowo badanie scyntygraficzne po podaniu swoistego znacznika i dopiero jeśli stwierdza się gromadzenie radiofarmaceutyku w obrębie zmiany chorobowej w odpowiednio dużym stopniu, podawana jest dawka lecznicza – czyli ta sama lub bardzo zbliżona substancja chemiczna, ale znakowana radioizotopem mającym na celu zniszczenie komórek chorobowych (emiterem promieniowania beta lub alfa).
A w jakich obszarach terarnostykama zastosowanie obecnie?
Podejście teranostyczne jest widoczne w różnych dziedzinach medycyny i w różnych jej aspektach, szczególnie w schorzeniach onkologicznych. Klasyczny przykład to weryfikacja wskazań do zastosowania chemioterapeutyku herceptyny. Historycznie wiadomo było, że herceptyna jest skuteczna w leczeniu raka gruczołu piersiowego, ale jedynie u części pacjentek. U około 20% chorych na raka piersi wyniki leczenia z zastosowaniem tego preparatu były rewelacyjne. U pozostałych wyniki były niezadowalające. Można powiedzieć, że stosując tę terapię narażano większość pacjentek na powikłania. Kiedy odkryto, że herceptyna działa na nowotwory, które wykazują obecność receptorów typu HER, można było zawęzić chorych do grupy, która z największym prawdopodobieństwem pozytywnie zareaguje na herceptynę.
Obecnie przed zastosowaniem omawianego chemioterapeutyku komórki nowotworowe pobrane w trakcie biopsji są badane pod kątem obecności receptorów typu HER. Trwają prace, by można było wykonać takie badanie in vivo - wiemy, że każdy przerzut nowotworowy może charakteryzować się inną ekspresją układów receptorowych. Pierwsze radiofarmaceutyki, które będą w tym celu stosowane, są obecnie na etapie badań klinicznych. Taka strategia pozwoli na pełne podejście teranostyczne w odniesieniu nie tylko do pojedynczej zmiany nowotworowej, ale do wszystkich przerzutów.
Czy można podać inny przykład?
Tak. Bardzo ciekawe są badania nad leczeniem odczynu zapalnego u chorych po zawale serca. Zawał serca (jego martwica) jest pewnego rodzaju wyzwalaczem różnego rodzaju procesów patologicznych w mięśniu sercowym. Martwica staje się dla organizmu ciałem obcym i powoduje reakcje obronne. Prowadzi między innymi do wystąpienia odczynu zapalnego. Odczyn zapalny ograniczony wyłącznie do okolicy martwicy jest typowym procesem, świadczącym o prawidłowym przebiegu gojenia. Jeśli jednak proces zapalny rozszerza się i obejmuje znaczną objętość prawidłowego mięśnia sercowego, staje się już procesem chorobowym, powodującym włóknienie zdrowej części miocardium. W takiej sytuacji włączenie leków przeciwdziałających nadmiernej reakcji zapalnej będzie świetnym przykładem zastosowania idei teranostyki w kardiologii.
Istnieją już przesłanki wskazujące, że możliwe będzie dokładne określenie zakresu procesu zapalnego z zastosowaniem metod radioizotopowych. Preparaty działające na tej samej zasadzie teranostycznej można zastosować także między innymi w ocenie schorzeń prowadzących do włóknienia płuc. To tylko wybrane obszary kliniczne, w których metody terano styczne będą stosowane w codziennej praktyce lekarskiej i będą istotnie wpływały na jakość życia pacjentów oraz ich bliskich.
Wskazał Pan Profesor na korzyści kliniczne z zastosowania podejścia teranostycznego w różnych kluczowych obszarach medycyny. Czy teranostyka jest także filozofią efektywną kosztowo?
Oczywiście! Dzięki temu, że już na pierwszym etapie procesu diagnostyczno-terapeutycznego wiemy, dla jakiej grupy chorych dane leczenie będzie właściwe, unikamy podawania nieskutecznego postępowania. Nie tracimy czasu na nieefektywne procedury i nie narażamy chorych na powikłania i ich leczenie. A leczenie powikłań związanych z zastosowaną procedurą medyczną bywa nie tylko czasochłonne, ale i kosztowne.
Z drugiej strony pacjenci, których od razu leczymy efektywnie, mają większą szansę na lepsze efekty terapii i lepszą jakość życia. Te aspekty przekładają się na większą aktywność społeczną i zawodową pacjentów. Także – gospodarczą. Nie do przecenienia jest wartość procedur z zakresu medycyny nuklearnej w stosowaniu teranostyki.
Na czym polega ta wartość?
Jak wspomniałem, radioizotopowe procedury teranostyczne polegają na stosowaniu w części leczniczej substancji znakowanych radioizotopem emitującym promieniowanie beta lub alfa. Substancja chemiczna jest nośnikiem radioizotopu, ma na celu swoiste połączenie się z komórką chorobową – tak, aby promieniowanie jonizujące emitowane przez radioizotop spowodowało zniszczenie komórek chorobowych. Promieniowanie beta działa na komórki położone w zasięgu dosłownie kilku milimetrów od miejsca emisji, natomiast promieniowanie alfa niszczy kilka/kilkanaście najbliższych komórek.
Oceniono, że uszkodzenie komórki patologicznej możliwe jest już po połączeniu się z nią zaledwie 10 cząsteczek radiofarmaceutyku. W przypadku chemioterapeutyku podobny efekt wywołuje dopiero działanie co najmniej 1000 cząsteczek leku na komórkę. Metody radioizotopowe są więc precyzyjne i skuteczne oraz możliwie oszczędzające prawidłowe tkanki.
Czy leczenie oparte na idei teranostycznej jest w Polsce stosowane, dostępne?
Jak wspomniałem, filozofia ta jest stosowana w wielu dyscyplinach klinicznych, ale bez wątpienia możemy i powinniśmy stosować ją szerzej. Obecnie stosowane jest leczenie między innymi nowotworów typu neuroblastoma u dzieci z zastosowaniem [131I] I-MIBG, przerzutów nowotworowych do kości w przebiegu raka prostaty z zastosowaniem Radu-223, guzów neuroendokrynnych z zastosowaniem znakowanych analogów somatostatyny, wybranych schorzeń tarczycy i raka tarczycy z zastosowaniem Jodu-131.
Mam nadzieję, że w najbliższym czasie będziemy mogli stosować podobną procedurę w leczeniu rozsianej formy raka prostaty. W tym przypadku stosowany jest szczególny peptyd – PSMA swoiście łączący się z komórkami nowotworowymi raka prostaty: po wykonaniu badania scyntygraficznego z zastosowaniem tego peptydu i wykazaniu, że gromadzi się on w odpowiednio dużym stopniu w zmianach przerzutowych raka, możliwe jest podanie radiofarmaceutyku znakowanego Lutetem-177 w celu terapeutycznym.
Duże wieloośrodkowe badanie kliniczne (VISION) wykazało znaczną skuteczność i bezpieczeństwo tej terapii w grupie chorych, u których dotychczasowe formy leczenia (hormonoterapia, chemioterapia) okazały się zawodne. Problem ten jest szczególnie istotny ze względu na dane epidemiologiczne. Rak prostaty jest drugim co do częstości zachorowań nowotworem występującym u mężczyzn. Trwają badania kliniczne nad zastosowaniem idei teranostyki w leczeniu szpiczaków, raka piersi, czerniaka, guzów mózgu, innych schorzeń nowotworowych.
Panie Profesorze, uprzejmie dziękuję za komentarz.
Rozmawiała Marta Sułkowska
Poinformuj znajomych o tym artykule:
REKLAMA
Inne w tym dziale:
- Żylaki. Leczenie żylaków kończyn dolnych. Bydgoszcz, Inowrocław, Chojnice, Tuchola. REKLAMA
- Kadry, finanse, procesy, czyli priorytety w zarządzaniu ośrodkiem klinicznym
- Limity na procedury medycyny nuklearnej nie mają uzasadnienia merytorycznego
- Prof. J. Kochman: obrazowanie wewnątrznaczyniowe ma istotny wpływ na skuteczność przezskórnej rewaskularyzacji
- Wskazania do badań PET/CT wymagają pilnej aktualizacji
- Urządzenia do elektroterapii serca – to warto wiedzieć
- Bezpieczny dostęp naczyniowy – czas na poszerzanie kompetencji personelu pielęgniarskiego!
- Ablacja, czyli zabiegowe leczenie arytmii – to warto wiedzieć
- Zaburzenia rytmu serca – to warto wiedzieć o diagnostyce i terapii
- Dziedziczna amyloidozatranstyretynowa – jedna z chorób ultra rzadkich
- Startuje część kliniczna europejskiego projektu przeciwdziałania otępieniu. Lubelska grupa naukowa opracowała autorski protokół badania
- Wszystkie w tym dziale
REKLAMA
 |
