• Informator
•  | Poczekalnia
•  | Zdrowy Mieszczanin
•  | Doniesienia Listonosza

Niezwykle szybki rozwój ablacji i jej wysoka skuteczność oraz niski odsetek powikłań spowodowały, że dla wielu typów nadmiernie szybkich rytmów serca stała się ona preferowaną metodą leczenia, także u najmłodszych chorych. Obecnie dzięki ablacji jesteśmy w stanie pomóc pacjentom, dla których jeszcze do niedawna jedyną alternatywą była przewlekła farmakoterapia – mówi prof. Katarzyna Bieganowska, kierownik Pracowni Elektrofizjologii Klinicznej w Instytucie „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie.

Pani Profesor, w czasie grudniowej konferencji pt. „25 lat systemu 3D – uczymy się z przeszłości, budujemy przyszłość” wiele uwagi poświęcono zabiegom ablacji zaburzeń rytmu serca wykonywanym u dzieci. Czy to istotna metoda leczenia arytmii w tej grupie chorych?

Zdecydowanie tak – dzięki wprowadzeniu leczenia tachyarytmii ablacją udaje się trwale wyleczyć dużą grupę pacjentów pediatrycznych.Metoda w rękach doświadczonego zespołu jest bardzo skuteczna, chociaż wiąże się z określonymi wyzwaniami. U dzieci zabiegi ablacji podłoża arytmii są zwykle trudniejsze niż u pacjentów dorosłych. Nasi pacjenci wymagają znieczulenia ogólnego, ich naczynia są węższe, a serca mniejsze. Mniejsze są także odległości pomiędzy poszczególnymi strukturami w sercu, jednocześnie stosowane elektrody są takie, jak u dorosłych.

U których młodych pacjentów można rozważyć zastosowanie ablacji zaburzeń rytmu serca?

Do leczenia ablacją kwalifikujemy głównie pacjentów z napadami częstoskurczu, u których nadmiernie szybki rytm serca pojawia się nagle. Rozważamy również leczenie tą metodą u dzieci z cechami preekscytacji w zapisach EKG, które świadczą o obecności dodatkowej drogi przewodzenia. Szybkie rytmy u dzieci mogą mieć jednak nie tylko charakter napadowy, ale i utrwalony. Takie przypadki trudniej wychwycić i zdiagnozować, ponieważ rytm serca pacjenta,zwykle szybszy niż u rówieśników, może się wahać. Niezauważona w porę tachykardia,utrzymująca się przez dłuższy czas, może doprowadzić do kardiomiopatii tachyarytmicznej, w której serce zaczyna się powiększać i źle kurczyć, co prowadzi do uszkodzeń struktur serca i grozi ciężką niewydolnością serca. To stan bezwzględnie wymagający interwencji.

Wspomniała Pani Profesor, że niektóre arytmie trudniej zdiagnozować u dzieci. Dlaczego?

Trudności dotyczą zwłaszcza najmłodszych dzieci. U noworodka, niemowlaka, a nawet u dziecka w wieku przedszkolnym rodzice nie zawsze mogą i są w stanie rozpoznać, że dzieje się coś niepokojącego. Objawy arytmii początkowo mogą być skąpe, trudne do zauważenia, tymczasem długotrwały częstoskurcz u małego dziecka może doprowadzić do uszkodzenia serca szybciej niż u dziecka starszego. Badania i obserwacje potwierdzają, że u małych dzieci rzeczywiście dochodzi do rozwoju ciężkiej niewydolności serca częściej niż u dzieci starszych. U starszych pacjentów zaburzenia rytmu serca pod postacią pobudzeń dodatkowych, zarówno nadkomorowych, jak i komorowych, zwykle rozpoznawane są w czasie badań lekarskich (wykonywanych na przykład przed szczepieniem, w ramach bilansów, kwalifikacji do zajęć sportowych, diagnostyki i terapii infekcji), ponieważ, jak zaznaczyłam, tego typu arytmie przeważnie nie powodują w wieku pediatrycznym objawów i nie są zgłaszane.



Jakie są możliwości terapii arytmii u najmłodszych chorych?

U małych dzieci standardowo zaczniemy od farmakoterapii. Bywa, że wystarczy włączenie jednego leku, czasem jednak wymagane jest zastosowanie dwóch a nawet trzech preparatów jednoczasowo. To trudna sytuacja w przypadku dzieci i rodziców. Tym bardziej, że modyfikacja leczenia antyarytmicznego najczęściej wymaga hospitalizacji. Nieskuteczna farmakoterapia i nawracające arytmie powodują ograniczenia w normalnym funkcjonowaniu dziecka. Uprawianie sportu bywa przeciwwskazane. Dzieci najczęściej nie biorą udziału w wyjazdach rekreacyjnych z rówieśnikami, ponieważ rodzice i opiekunowie obawiają się, że nie będzie możliwości zapewnienia tam dziecku odpowiedniej pomocy medycznej (koniecznej na wpadek, gdyby doszło do napadu częstoskurczu). Pacjenci z nawracającymi napadami częstoskurczu powinni być kierowani do pediatrycznych ośrodków wykonujących inwazyjne badania elektrofizjologiczne i zabiegi ablacji. Decyzja o przeprowadzeniu leczenia zaburzeń rytmu serca metodą ablacji jest podejmowana konsyliarnie i indywidualnie u każdego pacjenta. Po skutecznym leczeniu ablacją, polegającym na uszkodzeniu źródła arytmii, pacjent jest wyleczony, nie otrzymuje leków antyarytmicznych, ma szansę prowadzić typowy dla jego grupy wiekowej aktywny styl życia.

U których dzieci można jeszcze rozważyć przeprowadzenie ablacji?

Drugą grupą chorych, którą najczęściej poddajemy ablacji, są pacjenci, którzy w zapisach elektrokardiograficznych mają zespoły preekscytacji. Chociaż napady częstoskurczów nie zostały stwierdzone, to ryzyko ich wystąpienia istnieje. W tej grupie chorych nawet w 5 proc. przypadków dochodzi do nagłych zgonów sercowych (NZS). W wieku pediatrycznym bardzo trudne jest ustalenie, który z pacjentów jest zagrożony. Bezpieczniej jest wykonać badanie elektrofizjologiczne(i ewentualnie ablację) u wszystkich potencjalnie zagrożonych dzieci. W wybranych przypadkach leczenie ablacją jest przeprowadzane u chorych z komorowymi zaburzeniami rytmu serca. Bywa, że ablacja jest konieczna ze wskazań życiowych u najmłodszych pacjentów, nawet u noworodków.

Co to znaczy, że ablację, kiedy jest wskazana, wykonuje się „najszybciej jak to możliwe”?

Co do zasady do ablacji kierujemy tych pacjentów, którzy mają już odpowiednią masę ciała, przekraczającą 15 kg. Zwykle czekamy także do osiągnięcia przez dziecko wieku 4-5 lat. Dzieje się tak dlatego, że zabiegi ablacji wykonywane u małych dzieci, z masą ciała poniżej 15 kg, są obarczone wyższym ryzykiem powikłań. Wprowadzenie elektrod przez małe naczynia jest trudniejsze. Struktury małego serca są oddalone od siebie zupełnie inaczej niż w sercu pacjenta dorosłego. Znacznie trudniejsze jest manewrowanie elektrodami, a uszkodzenie struktur serca – potencjalnie łatwiejsze. Tym bardziej, że elektrody, którymi dysponujemy, są takie same jak dla pacjentów dorosłych (poza jedną z elektrod ablacyjnych o nieco mniejszych rozmiarach). Zatem, jeżeli jest to możliwe, czekamy do osiągnięcia przez dziecko podanych parametrów rozwojowych, prowadząc tymczasem skuteczną farmakoterapię antyarytmiczną. Nie oznacza to jednak, że mając istotne wskazania kliniczne,nie podejmujemy się leczenia ablacją u dzieci poniżej 3. roku życia, nawet u noworodków. Takie zabiegi są dziś jak najbardziej możliwe do przeprowadzenia, aczkolwiek są wyzwaniem dla zespołu leczącego.

Jak na przestrzeni lat rozwijała się zabiegowa metoda leczenia arytmii?

Zacznijmy od tego, że sama elektrofizjologia to stosunkowo młoda dziedzina kardiologii. Jej rozwój przypada na koniec XIX i początek XX wieku, kiedy zarejestrowano pierwsze zapisy elektrokardiograficzne. W 1969 roku Benjamin Scherlag opracował technikę rejestracji potencjału pęczka Hisa w czasie cewnikowania serca. Zwróćmy uwagę, że mamy już drugą połowę XX wieku, ale jeszcze nic w sercu nie stymulujemy, a jedynie rejestrujemy. Jednak metoda szybko rozpowszechniła się, rozwinęła i stała się podstawową techniką diagnostyczną w ramach inwazyjnego badania elektrofizjologicznego w zaburzeniach rytmu serca. Zastosowanie wielu elektrod z jednoczasowym zapisem elektrogramów z różnych punktów wnętrza serca, analiza kolejności pojawiania się pobudzeń w tych punktach oraz możliwość programowanej stymulacji poszczególnych struktur celem wywoływania i przerywania arytmii, pozwalało u większości badanych ustalić mechanizm i miejsce jej powstania oraz, w konsekwencji, ustalić optymalne dla danego pacjenta postępowanie terapeutyczne.

Co było dalej?

Pierwsze próby przezskórnej ablacji, czyli planowego uszkodzenia źródła arytmii, były wykonywane w końcu lat siedemdziesiątych.Początkowo do ablacji stosowano prąd stały, co wiązało się z wysokim odsetkiem wczesnych i późnych powikłań (takich jak przebicie serca, uszkodzenie naczyń wieńcowych, sprowokowanie nowej komorowej arytmii). Pierwotnie uszkadzano jedynie łącze przedsionkowo-komorowe, a po zabiegu konieczne było wszczepienie pacjentowi stymulatora serca. W 1985 roku Huang i współpracownicy zastosowali do ablacji po raz pierwszy prąd o częstotliwości radiowej – jako bezpieczniejszy i pozwalający na bardziej precyzyjne uszkodzenie arytmogennej struktury serca. Pierwszy zabieg ablacji z użyciem prądu o częstotliwości radiowej u osoby dorosłej wykonano w 1987 roku. Już w trzy lata później, w 1990 roku, rozpoczęto leczenie tą metodą dzieci. Bardzo szybki rozwój ablacji i jej wysoka skuteczność oraz niski odsetek powikłań spowodowały, że dla wielu typów nadmiernie szybkich rytmów serca (tachyarytmii) stała się ona preferowaną metodą leczenia.

Kiedy ablacja po raz pierwszy została zastosowana w Polsce?

Pierwszy zabieg ablacji u dziecka w naszej pracowni był wykonany w sierpniu 2003 roku. Była to ablacja ze wskazań życiowych, przeprowadzona u 11-letniego chłopca, który miał nagłe zatrzymanie krążenia (NZK). Jak się okazało, NZK nastąpiło w wyniku groźnych dla życia arytmii komorowych związanych z obecnością dodatkowej drogi przewodzenia. Chłopiec miał nie rozpoznany wcześniej zespół WPW, a nagłe zatrzymanie krążenia było pierwszym objawem choroby.Wspomniany zabieg w naszej pracowni przeprowadził prof. Franciszek Walczak, który był pionierem elektrofizjologii w Polsce i nauczycielem wielu praktykujących obecnie kardiologów elektrofizjologów. W marcu 2004 roku,w Klinice Kardiologii IP CZD,jako pierwsza pediatryczna pracownia w Polsce, rozpoczęła formalnie działalność Pracownia Elektrofizjologii Klinicznej. Kolejne zabiegi ablacji odbywały się u nas jeszcze przez jakiś czas pod kierunkiem pana prof. Franciszka Walczaka i pana prof. Łukasza Szumowskiego z Instytutu Kardiologii w Warszawie, z ogromnym wsparciem ze strony inżyniera, pana Romana Kępskiego, który wspierał nas technicznie. Zabiegi ablacji to praca zespołowa – zarówno w czasach pionierskich, jak i obecnie. To na przestrzeni lat się nie zmieniło.

A co wygląda inaczej dziś niż ponad dwie dekady temu?

Nie do porównania są na przykład możliwości technologiczne, jeśli chodzi o tworzenie map potencjałowych serca. Dwadzieścia lat temu pod kontrolą skopii RTG śledziliśmy punkt po punkcie położenie elektrod. Dziś, dzięki możliwościom zaawansowanego systemu elektroanatomicznego, tworzymy precyzyjne trójwymiarowe mapy serca pacjenta i w czasie rzeczywistym śledzimy drogę impulsów elektrycznych w sercu. Bez tej możliwości wielu zabiegów ablacji nie bylibyśmy w stanie przeprowadzić. Dzięki rozwojowi technologicznemu obecnie za pomocą ablacji jesteśmy w stanie leczyć szerszą grupę pacjentów niż dwadzieścia lat temu – pomóc chorym, dla których jeszcze do niedawna medycyna nie miała alternatywnej propozycji skutecznego wyleczenia. W tej chwili, jeśli chodzi o liczbę zabiegów ablacji przeprowadzanych w naszej pracowni, dochodzimy do 110 rocznie. Ogółem przekroczyliśmy już 2000 zabiegów – z wysoką skutecznością i niewielkim odsetkiem powikłań. Jak wspominałam, każdorazowo wnikliwie rozważamy wskazania do przeprowadzenia ablacji i czekamy z zabiegiem do momentu, kiedy z punktu widzenia pacjenta procedura będzie najbardziej optymalna i bezpieczna, a pełne wyleczenie pozwoli przywrócić i umożliwić dziecku typową dla jego wieku aktywność.

Pani Profesor, dziękuję uprzejmie za rozmowę.

Rozmawiała Marta Sułkowska

Marta Sułkowska, 08-12-2025, zdrowemiasto.pl

Poczekalnia | KOMENTARZE | Rozmowy | Książki | Foto | Senior | Kobieta | Niepełnosprawni | Mężczyzna | Dzieci | Humor | Szepty | Ogłoszenia | Kuchnia | Kultura